INTRODUZIONE
È classificata come vitamina, ma nella sua forma attivata la vitamina D agisce in realtà come un ormone la cui funzione è quella di permettere l’assorbimento intestinale del calcio e del fosfato. Non sarebbe necessario introdurla con la dieta perché il nostro corpo è in grado di sintetizzarla, ma per differenti motivi la percentuale di persone con carenze di vitamina D è altissima e aumenta costantemente.
La sintesi avviene nella pelle e richiede l’esposizione al sole. La produzione della vitamina D parte dal 7-deidro-colesterolo che, attivato dai raggi ultravioletti, viene convertita in vitamina D3 (colecalciferolo). La vitamina D3 è la forma che risulta essere più attiva per ripristinare i livelli ematici di vitamina D e può essere ingerita con la dieta attraverso alimenti di origine animale oppure prodotta dal nostro organismo tramite l’esposizione solare. Esiste anche una vitamina D2 (ergocalciferolo) di origine vegetale che si è dimostrata molto meno attiva della forma D3 nel prevenire la demineralizzazione ossea ed il rischio di fratture.
La vitamina D3, una volta assimilata dall’organismo, deve essere attivata attraverso una doppia idrossilazione prima di poter agire sugli organi bersaglio, in particolare le ossa. La prima idrossilazione avviene nel fegato da parte di un enzima denominato 25-idrossilasi che produce una pre-vitamina D3: il calcifediolo. La seconda idrossilazione avviene nel rene grazie alla azione dell’enzima alfa idrossilasi. Si ottiene il calcitriolo, che è la forma attiva 1-alfa 25 -diidrossi-vitamina D3.
Se, come detto, la vitamina D viene prodotta dal nostro corpo allora perché risulta carente in una così rilevante percentuale di persone? E perché questa problematica è più marcata nei soggetti affetti da Fibrosi Cistica?
Lo stile di vita ci porta a vivere sempre più al chiuso in ambienti con luce artificiale (scuole, uffici…) esponendo sempre meno la nostra pelle alla luce solare che è fondamentale per la produzione della vitamina D. Per i soggetti affetti da Fibrosi Cistica il quadro è aggravato da un malassorbimento intestinale di vitamina D e dalle eventuali complicazioni dovute alla patologia stessa, come la compromissione epatica e renale che possono contribuire ad una ridotta attivazione della vitamina D.
IL RUOLO DELLA VITAMINA D
È interessante andare ad esplorare più nel dettaglio perché la vitamina D sia così importante nella popolazione generale e ancor di più per tutti coloro che soffrono di Fibrosi Cistica.
È ormai noto l’importante ruolo della vitamina D sul metabolismo osseo.
Affinché non si verifichino carenze nel metabolismo del calcio è necessario che questo venga introdotto nella dieta in misura adeguata, che la sintesi della vitamina D e l’esposizione della pelle ai raggi ultravioletti sia sufficiente e che ci sia un perfetto funzionamento dei processi fisiologici a livello epatico e a livello renale. Se anche solo uno di questi elementi è deficitario il paziente manifesterà stati carenziali.
La recente scoperta della presenza di recettori per la vitamina D (VDR) al di fuori del tessuto osseo, testimonia che questa vitamina non è implicata solo nel metabolismo delle ossa, ma può influenzare anche altri organi e le loro funzioni, tra cui la funzione respiratoria e polmonare, i processi immunologici e l’insorgenza del diabete.
Infine, è bene ricordare come una concentrazione di vitamina D nel sangue ≥ 30 μg/L sia considerata nella norma ed è importante raggiungere questo valore per mantenersi in salute. Livelli di concentrazione ematica < 30 μg/L sono considerati insufficienti.
IPOVITAMINOSI D IN FIBROSI CISTICA
Molti pazienti con Fibrosi Cistica soffrono di insufficienza pancreatica esocrina che comporta un forte deficit di assorbimento delle vitamine liposolubili.
Integrare la dieta dei pazienti con le vitamine liposolubili è fondamentale e le Linee Guida sull’argomento forniscono indicazioni precise sugli apporti giornalieri di vitamine A-D-E-K.
Nella maggior parte dei casi, l’integrazione vitaminica effettuata con preparati multivitaminici formulati secondo le Linee Guida si dimostra in grado di correggere i deficit delle sole vitamine A-E-K. La carenza di vitamina D, invece, si mantiene elevata.
Le cause che portano ad una carenza della vitamina D nei soggetti con Fibrosi Cistica sono:
La letteratura documenta che circa il 90% della popolazione fibrocistica è affetto da ipovitaminosi D, condizione che può condurre ad un peggior outcome clinico.
La vitamina D:
I dati di letteratura evidenziano come i pazienti con la più alta concentrazione di vitamina D nel sangue presentino una più elevata FEV1 e FVC, in confronto al gruppo di pazienti con ipovitaminosi D.
Il diabete correlato alla Fibrosi Cistica (CFRD) è un'altra importante complicanza la cui incidenza nella popolazione FC adulta raggiunge il 50% dei pazienti e la vitamina D può essere di aiuto nella prevenzione.
Inoltre, i livelli ematici di Vitamina D sono sempre da tenere sotto osservazione anche per tutti i pazienti in lista d’attesa per il trapianto polmonare. Infatti bassi livelli ematici di vitamina D possono aumentare le probabilità di rigetto in quanto questa influisce sulla maturazione e l’azione dei linfociti T.
SUPPLEMENTAZIONE DI VITAMINA D IN FIBROSI CISTICA
È stato dimostrato come i soggetti con Fibrosi Cistica abbiano difficoltà ad assorbire alte dosi di vitamina D, nonostante l’assunzione di enzimi pancreatici. Questi pazienti hanno inoltre una ridotta capacità di convertire l’ergocalciferolo nella forma attiva di vitamina D rispetto ai soggetti sani.
La supplementazione dietetica delle vitamine liposolubili è una raccomandazione importante per questi pazienti.
Le Linee Guida suggeriscono una supplementazione giornaliera di vitamina D compresa tra 400-2000 UI e generalmente questa integrazione può essere sufficiente per sopperire alla carenza. Dal monitoraggio dei livelli ematici è però emerso che la maggior parte dei pazienti non riesce a raggiungere i livelli ottimali sopra descritti.
Per tutti quei pazienti che non raggiungono i valori di 30 μg/L di vitamina D tramite l’integrazione quotidiana, è opportuno supplementare una quota ulteriore di vitamina D.
Alcuni schemi terapeutici attualmente utilizzati suggeriscono l’ulteriore integrazione in singole somministrazioni mono o bi – settimanali ad elevate quantità di vitamina D.
La posologia raccomandata nei pazienti pediatrici è di 12.000 UI /settimana e di 50.000 UI/settimana per i pazienti adulti. Nonostante questa ulteriore integrazione, molti pazienti restano carenti di vitamina D.
La necessità di riconsiderare questo approccio di somministrazione di alte dosi di vitamina Din un’unica somministrazione è suggerita anche dai risultati di uno studio effettuato dal Centro di Fibrosi Cistica dell’adulto della John Hopkins di Baltimora. In questo studio i pazienti sono stati valutati per i loro livelli ematici di vitamina D ed è emerso che circa l’81% dei pazienti aveva livelli ematici inferiori ai 30 μg/L. Alcuni di questi pazienti hanno accettato di seguire un trattamento di integrazione di vitamina D pari a 400.000 UI in 8 settimane (50.000 UI/settimana). Al termine di queste 8 settimane, solo l’8% dei pazienti aveva raggiunto il livello ematico desiderato. Una parte dei pazienti che non aveva raggiunto i livelli ematici attesi, ha scelto di effettuare un secondo ciclo di terapia a 800.000 UI in 8 settimane (100.000UI / settimana) e nessuno di questi pazienti ha risposto con una correzione significativa dei propri livelli ematici.
Per i pazienti con Fibrosi Cistica risultano più efficaci trattamenti prolungati con una dose media giornaliera di 3.000-5000 UI.
In conseguenza delle crescenti evidenze dell’elevato numero di pazienti che non riescono a raggiungere le concentrazioni sieriche ottimali, la Cystic Fibrosis Foundation ha emanato una nuova serie di raccomandazioni sull’integrazione di vitamina D.
La tabella qui sotto riporta, in funzione dell’età, le nuove raccomandazioni incrementali di vitamina D3.
(Ref. 10)
La dose raccomandata è sensibilmente aumentata e sarebbe preferibile l’impiego di vitamina D3 rispetto alla D2, la quale risulterebbe meno assorbita.
Infine, si sottolinea come le difficoltà di assorbimento intestinale possano aggravare la condizione di ipovitaminosi D in questi pazienti. L’assunzione di un film oromucosale può permettere il superamento di questa problematica poiché la vitamina D, parzialmente assorbita tramite la mucosa, entra direttamente nel circolo ematico.
Per tutti quei pazienti con Fibrosi Cistica che non normalizzano il valore ematico di vitamina D tramite l’assunzione quotidiana di multivitaminici appositamente formulati, l’ulteriore integrazione quotidiana di vitamina D mediante una formulazione che permetta un parziale assorbimento tramite mucosa orale può favorire il raggiungimento di livelli di vitamina D considerati nella norma.
Referenze: